武警总医院内分泌科副主任医师 吴小苏

痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病，特点是高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，痛风石形成，重者导致关节活动障碍和畸形、肾尿酸结石和痛风性肾实质病变。高尿酸血症是其病变发展中的一个阶段。

根据发病原因，可分为原发性痛风和继发性痛风两种类型。

血尿酸及正常范围

尿酸为嘌呤代谢的最终产物，人体内的尿酸有两个来源，内源性尿酸由细胞代谢的核酸和其他嘌呤类化合物而来，外源性尿酸由食物中的嘌呤经酶分解而生成。肾脏排泄尿酸减少，也可使血尿酸增高。

一般认为血尿酸超过420 μ mol/l，即达到饱和，但高尿酸血症者只有一部分发展为痛风。

正常人血尿酸

男性：149～416 μ mol/l

女性：89～357 μ mol/l

原发性高尿酸血症和痛风

原发性高尿酸血症由先天性嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷较明确，发病因素主要有：

1．肾尿酸排泄减少：大多数病人高尿酸的产生是由于尿酸排泄不足，可能属多基因遗传缺陷，但确切机制未明。

2．尿酸生成增多：酶的缺陷为导致尿酸生成增多的原因。

高嘌呤食物对于具有痛风素质者，可成为促发因素。肥胖、糖尿病、原发性高血压、冠心病、动脉粥样硬化等常与痛风伴发。

继发性高尿酸血症和痛风

常见于糖原累积病；骨髓或淋巴增生性疾病如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性溶血性贫血、肿瘤化疗和放疗后；慢性肾病和铅中毒性肾病；某些药物如阿司匹林、噻嗪类利尿剂、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、乙醇等。

痛风有那些表现

原发性痛风发病年龄多在40岁以上，任何年龄均可发生。男性占95%，女性多在更年期后，常有家族遗传史。

1．无症状期：尿酸持续或波动性增高，可长达数年至数十年，有些可终生不出现症状。

2．急性关节炎期：常与午夜突然发病，最初发作多侵犯单一关节，以拇趾及第一跖趾关节多见，其他关节依次为足弓、踝、跟、膝、腕、指、肘关节等，后期可为多关节炎。关节红、肿、热、痛，活动受限，大关节受累时可有关节腔积液。可有发热。初次发作常呈自限性，一般经1～2天或几周后自然缓解。间歇期则全无症状，可持续数月至数年。受寒、劳累、饮酒、食物过敏、进食富含嘌呤的食物、感染、创伤、手术为常见诱因。

3．慢性关节炎期：多由急性关节炎反复发作而来，表现为多关节受累，发作较频，间歇期缩短，疼痛渐加剧，甚至发作后疼痛不完全缓解。重者可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节和软肋骨。常有痛风石，以耳轮、跖趾、指间、掌指关节处多见，痛风石经皮肤破溃排出，形成溃疡，不易愈合。关节结构及软组织破坏、纤维组织及骨质增生导致关节畸形和活动受限。有效的治疗可没有本期表现。

4．肾结石：痛风病人肾尿酸结石的发病率为25%左右，可有肾绞痛、血尿、因尿酸结石可透x线，需肾盂造影证实。尿酸结晶可在肾小管、肾盂、输尿管沉积，引起肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。

5．痛风性肾病：为尿酸盐在肾间质沉积所致，可有间歇性蛋白尿、等张尿、高血压、血尿素氮增高，晚期发展为肾功能不全。

一般治疗与预防

原发性痛风目前尚无根治方法，但控制高尿酸血症可使病情逆转。要点是：迅速终止急性发作，防止复发，纠正高尿酸血症，防止肾功能损害。

一般治疗：调节饮食，控制体重，蛋白质摄入量限制在每日每公斤体重1g左右，不进高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、酵母等，严格戒酒；多饮水，使每日尿量在2000ml以上，使尿ph保持在6.0～6.5之间，必要时可服乙酰唑胺250mg每晚一次，以增加尿酸溶解，防止结石形成；避免诱发因素，如受凉、劳累等。

无症状高尿酸血症：经饮食控制，血尿酸仍超出正常，特别是有明显家族史，或每日尿酸排泄超过6.54mmol / l，需用降尿酸药物。

急性期治疗

1．秋水仙碱：能迅速缓解症状，常用每一小时0． 5mg或每二小时1mg口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道反应，如无以上反应，用至4mg时停用。胃肠反应严重时，可静脉缓慢注射给药，2mg以生理盐水1 0ml稀释，病情需要可于六小时后再给1mg，总剂量不超过 4mg。副作用有骨髓抑制、肝肾功能损害、秃发、精神抑郁、呼吸抑制等，注意密切观察。

2．非衡体类抗炎药：吲哚美辛（消炎痛）50mg，三次/日，布洛芬0.2g，三次/日，症状缓解后减量。消化性溃疡者不宜应用。

3．糖皮质激素：能迅速缓解急性发作，但停药后易复发，故只在上述药物无效或禁忌时采用。常用强的松1 0mg，3～4次/日。

发作间歇期和慢性期治疗

1．排尿酸药：适用于血尿酸高。肾功能良好，尿酸排出不高者，已有尿酸结石形成者不适用。服药期间注意大量饮水及碱化尿液。常用苯嗅马隆25～100mg/日，注意胃肠道刺激、过敏、骨髓毒性，不宜与水杨酸、噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸等同用。

2．抑制尿酸合成药：适用于尿酸生成过多、对排尿酸药过敏或无效者。主要有别嘌醇，常用剂量100mg，2～4次/日，血尿酸下降后减至维持量。副作用有胃肠道不适、皮疹、发热、肝和骨髓损害等。

合并症的治疗

1．痛风石：痛风石的消除主要取决于已形成的尿酸结石的逐渐消融，要有一个较长时期血尿酸稳定的基础。治疗基于饮食治疗及降尿酸药物的合理应用，可联用促尿酸排出剂和别嘌呤醇，长期坚持，并保持尿量＞2升/日，尿ph在6.0左右，防止肾内痛风石的再形成。成功的控制血尿酸水平，可使部分患者痛风石逐渐缩小，甚至完全消失，部分患者病情不再加重。皮下痛风石破溃需注意加用抗菌素，防止继发感染。

2．慢性痛风性关节炎：治疗以控制血尿酸浓度，促进体内沉积的尿酸盐排出为原则，在饮食治疗及多饮水、碱化尿液的基础上，根据血、尿尿酸水平选择降尿酸药物。保护受累的关节不受意外损害，适当进行功能锻炼，避免关节变形和强直。

3．痛风性肾病的治疗：仍以低嘌呤膳食及多饮水、碱化尿液为基础治疗，降低尿酸不宜选用促尿酸从肾脏排出的药物，首选别嘌呤醇。肾结石过大造成尿路梗阻者，宜手术治疗，保持尿道通畅，减少上尿路、肾脏的病变。合并肾盂肾炎和尿道炎者，宜选用适当抗生素及时控制感染。肾脏病变到肾功能衰竭、尿毒症期者，与一般肾功能衰竭处理相同。